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Geschäftsführung
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Allgemeine Information: Sprungtuch@t-online.de |
Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugendärzte Diagnostik
und Therapie bei ADHS 1.
DEFINITION UND BASISINFORMATION 3.1.
Zielsetzung 4.1.
Kausale Behandlung 5.
HABILITATION, REHABILITATION KRANKHEITSBEZEICHNUNG Nach DSM-IV: Aufmerksamkeits-Defizit / Hyperaktivitäts-Störung Nach
ICD-10: Hyperkinetische Störungen (F90) [Die Leitlinie der AG ADHS legt – wie die Empfehlungen der American Academy of Pediatrics – für den Krankheitsbegriff die Kriterien nach DSM-IV zugrunde. Damit findet auch der vorwiegend unaufmerksame Subtyp ("ADS") die klinisch notwendige diagnostische und therapeutische Berücksichtigung. Diese Patienten würden mit der strengeren Definition nach den ICD-10- Kriterien nicht erfasst (siehe Taylor et al., 1998).] 1.
DEFINITION UND BASISINFORMATION Definition: ADHS liegt vor, wenn unaufmerksames und impulsives Verhalten mit oder ohne deutliche Hyperaktivität ausgeprägt sind, nicht dem Alter und Entwicklungsstand entsprechen und zu Störungen in den sozialen Bezugssystemen, der Wahrnehmung und im Leistungsbereich von Schule und Beruf führen. Pathogenese: Bei ADHS wird eine fehlerhafte Informationsverarbeitung zwischen Frontalhirn und Basalganglien infolge Störungen im Neurotransmitterstoffwechsel (vor allem Dopamin) angenommen. Dabei haben genetische Faktoren eine große Bedeutung. Neurophysiologisch führt dies über eine mangelnde Hemmung von Impulsen zu ungenügender Selbstregulation. Dauernd neue, ungefilterte Informationen und Impulse
Dies
führt zu Aufmerksamkeitsschwäche, Impulsivität, Hyperaktivität. Diese
Symptome der Selbststeuerungsschwäche lösen bei der Umgebung negative
Reaktionen aus, um so mehr, je ungünstiger die Milieubedingungen sind;
bedeutsam ist dabei auch, dass relativ häufig Eltern selbst von ADHS betroffen
sind. Intensität der Symptomatik und Störungen im Selbstregulationsprozess
nehmen dadurch weiter zu, was die Entwicklung der komorbiden Symptome wie
oppositionelles Verhalten, Aggressivität, Ängste, Depression begünstigt. Häufigkeit: Prävalenzraten sind abhängig von den zugrundegelegten Diagnosekriterien (DSM-IV, ICD-10, DSM-IV-Vorläufer), Alter, Erhebungsmethode und befragtem Personenkreis (Lehrer, Eltern). Aus international an der allgemeinen Bevölkerung erhobenen Daten ergibt sich eine Häufigkeit von 9,2% (5,8-13,6%) für Jungen und 2,9% (1,9-4,5%) für Mädchen. - Neuere deutsche Erhebungen [Brühl et al., 2000] fanden bei 6-10 Jahre alten Kindern in 6% ein ADHS (nach DSM-IV). Frühere deutsche Studien [Baumgaertl et al., 1995] zeigten eine Jungen/Mädchen-Relation zwischen 2:1 beim vorherrschend unaufmerksamen Subtyp und 5:1 beim hyperaktiv-impulsiven Subtyp. Verlauf: Symptome treten vom Säuglings- bis ins Erwachsenenalter auf mit lebensalter- und geschlechtstypischer Symptomausprägung, wobei bei Jugendlichen die hyperaktive Symptomatik abnimmt bei Bestehenbleiben der Aufmerksamkeitsstörung und Impulsivität bis ins Erwachsenenalter, bei weiblichen Betroffenen in allen Altersstufen die Aufmerksamkeitsstörung überwiegt. 2.
LEITSYMPTOME Aufmerksamkeitsstörung
– Hyperaktivität – Impulsivität Säuglingsalter: unerklärliche langdauernde Schreiphasen, motorische Unruhe, Ess- und Schlafprobleme, Ablehnung von Körperkontakt, Misslaunigkeit; anstrengend für die Eltern. Kleinkindalter (einschließlich Kindergartenalter): plan- und rastlose Aktivität, schnelle, häufige und unvorhersagbare Handlungswechsel, geringe Ausdauer bei Einzel- und Gruppenspiel, ausgeprägte Trotzreaktionen, unberechenbares Sozialverhalten, Teilleistungsschwächen bezüglich auditiver und visueller Wahrnehmung, Fein- und Grobmotorik; vermehrte Unfallgefährdung; auffallend früher Spracherwerb oder auch verzögerte Sprachentwicklung; keine beständigen Freundschaften, Kind und Eltern isoliert. Grundschulalter: mangelnde Regelakzeptanz in Familie, in Spielgruppe und Klassengemeinschaft, Stören im Unterricht, wenig Ausdauer, starke Ablenkbarkeit, emotionale Instabilität, geringe Frustrationstoleranz, Wutanfälle, aggressives Verhalten, schlechte Schrift, chaotisches Ordnungsverhalten; andauerndes Reden, Geräuscheproduktion, überhastetes Sprechen (Poltern); unpassende Mimik, Gestik und Körpersprache; Ungeschicklichkeit, häufige Unfälle; Lese-Rechtschreib-Schwäche, Rechenschwäche, Lern-Leistungsprobleme mit Klassenwiederholungen, Umschulungen, keine dauerhaften sozialen Bindungen, Außenseitertum; niedriges Selbstbewusstsein. Adoleszenz: Unaufmerksamkeit, Null-Bock-Mentalität, Leistungsverweigerung, oppositionell-aggressives Verhalten, stark vermindertes Selbstwertgefühl, Ängste, Depressionen; Kontakte zu sozialen Randgruppen, häufiger Verkehrsunfälle, Neigung zu Delinquenz, Alkohol, Drogen. Erwachsenenalter: Schusseligkeit, Vergesslichkeit; Mühe, Aufgaben zu planen und zu Ende zu bringen; Unbeständigkeit von beruflichen und sozialen Bindungen; Ängste, Depression, Jähzorn, Neigung zu Delinquenz, Alkohol, Drogen. Hieraus wird erkennbar, dass hyperaktiv-impulsive Verhaltensauffälligkeiten schon früh und deutlich merkbar werden. Die Aufmerksamkeitsstörung wird erst mit den Leistungsanforderungen der Schule deutlich auffällig, sublime Ausdrucksformen davon finden sich aber als zentrale Steuerungsstörung bereits im Kleinkindalter: mangelnde Merkfähigkeit, auditive und visuelle Wahrnehmungsprobleme, schnelle Blickwechsel, polternde Sprache, unkoordinierte Bewegung. Häufig zu beobachtende positive Eigenschaften: Ideenreichtum, künstlerische Kreativität, Begeisterungsfähigkeit, Hilfsbereitschaft, Gerechtigkeitssinn. Komorbide Störungen sind mehr oder weniger häufig und deutlich pathogenetisch schon früh in die Kernproblematik eingewoben, teils auch verstärkt durch Reaktion auf ungünstiges Verhalten der Umgebung. Es ist wichtig, ausgeprägte komorbide Störungen im individuellen Symptomenspektrum zu erkennen, da sie sich ungünstig auf die Prognose auswirken und spezielle therapeutische Maßnahmen erfordern:
Während beim kombinierten Subtyp alle komorbiden Störungen vorkommen können, sind beim hyperaktiv-impulsiven Subtyp häufiger oppositionelle und aggressive Störungen, beim unaufmerksamen Subtyp häufiger Ängste, Depressionen und Lernstörungen zu finden. 3.
DIAGNOSTIK 3.1.
Zielsetzung Sichern
der Diagnose 3.2.
Zusammenstellung diagnostischer Verfahren 3.2.1. Anamnese: Familiensituation, Erkrankungen in der Familie - auch Verhaltensauffälligkeiten und Lern-Leistungs-Karriere-Besonderheiten, Alkohol-, Nikotin-, Drogenabusus, psychiatrische Erkrankungen; Schwangerschaft, Geburt, Entwicklung, Vorerkrankungen, derzeitige sonstige Beschwerden; Exploration der Eltern - (älteren) Kinder/Jugendlichen - Erzieher/Lehrer zu Sozial-, Lern-, Leistungsverhalten, Persönlichkeitsstruktur; Fremdbeurteilung von Sozial- und Lernverhalten, Leistungen auch durch Zeugnisse. 3.2.2. Klinischer Untersuchungsbefund: Ganzkörperuntersuchung, neurologische und motoskopische Untersuchung, Beurteilung des Hör- und Sehvermögens. 3.2.3. Verhaltensbeobachtung: während der Untersuchungen und der Exploration 3.2.4. Videoaufzeichnungen 3.2.5. ADHS-spezifische Fragebögen: Conners, VBV (Verhaltensbeobachtungsbogen im Vorschulalter), FBB-HKS (Fremdbeurteilungsbogen Hyperkinetische Störung) (jeweils für Eltern und Erzieher), u.a. 3.2.6.Testpsychologische Untersuchungen: Entwicklungs-, Intelligenztests, Aufmerksamkeitstests, u.a.; Rückgriff auf Vorbefunde von Frühfördereinrichtungen, Schule u.a. oft möglich 3.2.7.
Apparative Diagnostik: 3.3.
Bewertung einzelner diagnostischer Verfahren Exploration: Die Diagnose lässt sich aus der Lebensgeschichte des Patienten ableiten. Die Exploration der Eltern, (älteren) Kinder/Jugendlichen, Erzieher/Lehrer ist die wichtigste diagnostische Maßnahme und unverzichtbar, um die Kernsymptome des ADHS, die komorbiden Störungen und deren Entwicklung und Auswirkungen in der Biographie zu erkennen. Klinischer Untersuchungsbefund: Unverzichtbar zum Erhalt eines umfassenden Eindrucks vom Patienten. Gibt Hinweise auf physische Beeinträchtigungen, auch solche, die verhaltensbeeinflussend sein können (z.B. Ekzem, Atemwegsallergien, Hör- und Sehschwäche). Neurologisch häufig Koordinationsstörungen. Auffälliges Verhalten während der Untersuchung (Kooperationsfähigkeit, Gestik, Mimik, Sprache, Geräusche). ADHS-spezifische Fragebogentests: Sie focusieren die Erfassung auf bestimmte diagnosetypische Verhaltensweisen. In diesen Grenzen erlauben sie eine standardisierte Diagnostik, teils auch mit Abgrenzung von Subtypen (VBV, FBB). Sie können die ausführliche Exploration nicht ersetzen; die Information aus den Fragebögen kann aber bei der Exploration zu gezielten weiterführenden Fragen genutzt werden. Testpsychologische Untersuchungen: Sie sind dann indiziert, wenn differentialdiagnostisch als Ursache für eine ADHS-(Teil)-Symptomatik umschriebene Leistungs- oder Verhaltensstörungen (wie Intelligenzdefizit, Lese-Rechtschreib- oder Rechenstörung, dissoziales Verhalten) in Frage kommen. Oft kann auf Vorbefunde von Frühfördereinrichtungen, Schule u.a. zurückgegriffen werden. Ansonsten ist eine abschätzende Beurteilung der intellektuellen Leistungsfähigkeit und des Aufmerksamkeitsverhaltens in der Schule durch die Lehrerbeurteilung und die Noten in den Zeugnissen möglich. Betrachten der Schulmappe und der Hefte (Ordnung, Führung, Schrift, Einteilung) geben Hinweise auf Störungen der (visu)motorischen Koordination (Schrift), Aufmerksamkeit (Flüchtigkeitsfehler) und auf Lese-Rechtschreib-Schwäche. Videoaufzeichnungen: Optional. Hilfreich zur diagnostischen Beurteilung und für das Elterngespräch, auch für die Überprüfung des Therapieerfolgs. Demonstrierbar für die Eltern dabei die Auffälligkeiten in Mimik, Gestik und Körpersprache, die Aufmerksamkeitsabbrüche, das unangepaßte Verhalten des Kindes und die eigene elterliche Reaktion. Apparative Diagnostik: EEG-Untersuchungen sind erforderlich, wenn aufgrund anamnestischer und klinischer Auffälligkeiten ein Anfallsleiden vorliegen könnte. Sonstige apparative Diagnostik ist wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten. 3.4.
Ausschlussdiagnostik Es muss abgegrenzt werden, ob die Symptome der Patienten andere Ursachen haben als ADHS. Dies lässt sich in der Regel anhand der jeweils hinweisenden anamnestischen und klinischen Befunde und des Verlaufs entscheiden. Solche Ursachen können sein:
3.5.
Nachweisdiagnostik Die Diagnose ADHS kann gestellt werden, wenn (nach Exploration, Verhaltensbeobachtung) die Diagnosekriterien nach DSM-IV erfüllt werden [nachstehend für diese Leitlinien übersetzte Originalfassung]: A. Entweder eins oder beides 1)
6 (oder mehr) der folgenden Symptome von Unaufmerksamkeit haben seit wenigstens
6 Monaten bestanden in einem unpassenden und nicht dem Entwicklungsstand
entsprechenden Ausmaß: B. Einige Symptome der Hyperaktivität-Impulsivität oder Unaufmerksamkeit mit beeinträchtigender Wirkung waren vor dem Alter von 7 Jahren vorhanden. C. Beeinträchtigung durch die Symptome tritt in 2 oder mehr Bezugssystemen auf (z.B. in der Schule [am Arbeitsplatz] und zuhause). D. Es muss eine deutliche Beeinträchtigung im sozialen, Lernleistungs- oder beruflichen Bereich vorliegen. E. Die Symptome treten nicht ausschließlich im Rahmen einer umfassenden Entwicklungsstörung, Schizophrenie, oder anderen Psychose auf und sind nicht besser erklärt durch eine andere psychische Störung (z.B. emotionale Störung, Angststörung, Dissoziationsstörung, abnorme Persönlichkeit). Subtypen nach DSM-IV siehe oben unter "Krankheitsbezeichnung". ADHS-spezifische Fragebögen haben eine hohe diagnostische Trennschärfe. [Bezugsquellen für diese Fragebögen und weitere hilfreiche Materialien, die die Durchführung der Exploration und die Erfassung der DSM-IV - Kriterien erleichtern, sind bei Döpfner et al., 2000, zu finden.] 3.6.
Entbehrliche Diagnostik Apparative Diagnostik; ausgenommen EEG bei Verdacht auf Anfallsleiden. 3.7.
Hinweise, wer welche diagnostischen Prozeduren ausführen sollte Primäre
Anlaufstelle für Kinder und Jugendliche mit Lern-Leistungs- und/oder
Verhaltensauffälligkeiten ist der betreuende Hausarzt, in der Regel der Kinder-
und Jugendarzt. Dort sollte geklärt werden, ob die Diagnosekriterien nach
DSM-IV für ADHS zutreffen. Da der Kinder- und Jugendarzt die Entwicklung seiner
Patienten und sein familiäres Umfeld meist von klein auf beobachtet, kann er
entsprechend auffälliges Verhalten frühzeitig bemerken und bei Auftreten von
Beeinträchtigungen diagnostisch [und therapeutisch] tätig werden. 4.
THERAPIE Therapieziele: Soziale Integration, Verbesserung der Eltern-Kind-Beziehung, genügend stabiles Selbstwertgefühl; Gewährleistung einer begabungsentsprechenden Schul- und Berufsausbildung Rahmenbedingungen für die Durchführung der Therapie: In Anbetracht des chronischen und wechselvollen Verlaufs ist eine wohnortnahe kontinuierliche, auch kurzfristig zugängliche Betreuung von Patient und Familie nötig. Dies gewährleistet die Möglichkeit der bedarfsorientierten Gesprächstherapie, der Kontaktaufnahme zu Erziehern/Lehrern, der Indikationsstellung zu und weitgehend auch der Durchführung von ergänzenden diagnostischen Maßnahmen, der Durchführung und Kontrolle der medikamentösen Therapie, der Indikationsstellung zu ergänzenden Therapien. - Diese therapeutischen Rahmenbedingungen sind am besten in der kinder- und jugendärztlichen Praxis zu erfüllen. Von dort sollte die multimodale Therapie koordiniert werden in Kooperation mit Kinder- und Jugendpsychiatern, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Heilmittelerbringern u.a. 4.1.
Kausale Behandlung Eine Behandlung der Ursache von ADHS, die wahrscheinlich in einer Veränderung von Transmitteraktivität regulierenden Genen liegt, ist nicht möglich. 4.2.
Allgemeine symptomatische Maßnahmen 4.2.1.
Gespräch mit den Eltern, älteren Kindern/Jugendlichen und Erziehern/Lehrern über
das Krankheitsbild, dessen Pathogenese, Behandlungsmöglichkeiten und Verlauf 4.2.2.
Eingehendes (und im Verlauf öfter zu wiederholendes) Gespräch über Maßnahmen
im gegenseitigen Umgang, die die ADHS-spezifischen Besonderheiten des Kindes berücksichtigen. 4.2.3.
Behandlung von Teilleistungsschwächen, anderen Komorbiditäten, erheblichen
intrafamiliären Problemen (soweit unter medikamentöser
Therapie überhaupt noch nötig und abhängig von den regional vorhandenen Möglichkeiten) 4.2.4.
Hinweis auf Selbsthilfegruppen 4.3.
Medikamentöse Therapie 4.3.1.
Indikation 4.3.2. Medikamente
Es
besteht keine Korrelation zwischen Körpergewicht und notwendiger Dosis! Die
angegebenen mg/kg KG sind Durchschnittswerte und können individuell unter- oder
überschritten werden. 4.3.3.
Wirkungen 4.3.4.
Nebenwirkungen (gleich bei Methylphenidat und DL-Amphetamin)
In Langzeitstudien konnten keine negativen psychischen oder somatischen Auswirkungen durch die Therapie mit Psychostimulantien festgestellt werden. Im normalen Dosisbereich (unter 1 mg/kg KG/Tag) treten nur selten - und meist nur zu Beginn der Behandlung - Nebenwirkungen auf. Die meisten Nebenwirkung lassen sich beherrschen durch Verminderung der Dosis, Änderung der Verabreichungszeiten oder Wechsel des Medikamentes. Es gibt sicher keine Suchtentwicklung (körperliche oder psychische Abhängigkeit) unter der Stimulantientherapie. Die Gefahr des Drogenmißbrauchs wird durch Stimulantienbehandlung sogar gemindert. Bei Langzeitbehandlung tritt in üblicher Dosierung keine Toleranzentwicklung ein. Eine antikonvulsive Behandlung ist kein Hindernis für die Stimulantientherapie. 4.3.5.
Praktisches Vorgehen bei der Stimulantientherapie 4.4.
Interventionelle Therapiemaßnahmen E-Schule,
Heimschule mit spezieller pädagogischer Förderung (wenn die schulische
Integration in Regelschule oder Förderschule nicht mehr möglich ist) 4.5.
Diätetische Maßnahmen In allen größeren Studien hat sich ein Nutzen von Diäten nicht nachweisen lassen. Bei begleitenden allergischen Erkrankungen kann eine gezielte Diät unter ärztlicher Kontrolle für die Gesamtsituation von Nutzen sein. 5.
HABILITATION, REHABILITATION Berücksichtigung der ADHS-Symptomatik in Kindergärten und Schulen und Ausbildungsstätten. Aufnahme des Krankheitsbildes in den Ausbildungskatalog von Lehrern, Erziehern, Ärzten, Psychologen und Therapeuten. 6.
PRÄVENTION Die einzig mögliche Prävention ist die Minimierung der Folgen des ADHS für Sozial- und Lernleistungsverhalten und Persönlichkeitsentwicklung durch frühzeitige Diagnosestellung, rechtzeitige und konsequente multimodale Therapie, langfristige und sorgfältige Therapieüberwachung. Dazu gehört die Kooperation mit Erziehern/Lehrern, Selbsthilfegruppen und nötigenfalls Kinder- und Jugendpsychiatern, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Heilmittelerbringern. 7.
LITERATUR American
Academy of Pediatrics: Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of
the Child With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics 105,
1158-1170 (2000) Hinweise Verfahren
zur Konsensusbildung: Diese
Leitlinien wurden bearbeitet von: Erstellungsdatum: 14.2.2001 Überarbeitungsdatum: 2003 Diese
Leitlinie wurde erstellt auf der Basis des derzeitigen Wissensstandes über ADHS,
wie er als Guidelines und in kontrollierten therapeutischen Studien publiziert
wurde. Leitlinie AG ADHS ©: Diagnostik und Therapie bei ADHS K.-P. Grosse, K. Skrodzki 14. 2. 2001 |
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